保险需求分析申请表
本人  配偶  子女1  子女2 
性别  性别  性别  性别 
出生日期  出生日期  出生日期  出生日期 
年总收入  年总收入  　 　
是否有社保  是否有社保 　 　
　

财务状况
家庭日常开支：元/月 　 　 　
子女教育金：元/年 　
父母孝养金：元/月 　 　
房屋按揭还款：元/月 　 　 　
汽车按揭还款：元/月 　 　 　
医疗费用支出 　 　 　
预计退休年龄：岁 　 　
承担家庭责任年限 　 　 　
父母孝养年限：年 　 　
房屋按揭剩余还款期 　 　 　
汽车按揭剩余还款期 　 　 　
　
医疗费用支出

当地社保医疗替代比例

　 　 　

当地平均住院天数：

当地平均住院费用：元/次
住院营养费、护理费：元/日
　
　
已有保障
人寿保险保额：元
住院费用保险报销：%
住院津贴保险补助：元/日
意外伤害保险保额：元
住院费用保险报销：%
重大疾病保险保额：元
　
医疗费用支出
意外医疗保险保额：元
养老金保险领取金额：元
意外残疾保险保额：元
子女教育保险领取金额：元 　
　

其他资料
是否驾驶摩托车：
工作、生活环境是否危险：
人寿保险需求：
子女教育金需求： 　
住院医疗保险需求：
养老金需求： 　 　
是否经常出差或旅游：
重要性偏好： 　 　
重大疾病保险需求：
意外保险需求：
联系电话： 　 　 　
地址： 　 　 　
邮箱： 　 　 　
邮编： 　 　 　

2009-1-6 13:59:48